産後の【託児付き】出張整体院

【整体院ワンアンドオンリー】

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【ご希望の日程】

【ご希望の時間枠】
※ お時間は午前10時/午後2時/夕方5時を基本に、場所等により前後します。

【お名前】

【フリガナ】

【年齢】

【性別】
女性 男性

【産前or産後】
産後 妊娠中

【月数】
ヶ月

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【建物名等】

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(確認のためもう一度)


≪駐車場について≫
車でお伺いしますので、駐車場の有無をお知らせください。
(コインPの場合は大体の場所(コンビニの隣 など)を下の備考欄にお書きください)

※ 路上駐車はNGです。万一駐車違反を取られてしまった場合は、代わりに出頭&支払していただきます。


≪託児のための女性アシスタントの同行(無料)≫
注.)衛生の都合上、オムツ交換やミルク精製はいたしません。
アシスタント不要(月・水・金 以外)
アシスタント同行希望(月・水・金の平日のみ)


≪アンケート≫
当院は何回目のご利用ですか?

当院をどちらでお知りになりましたか?
(初めての方)

【紹介者orサイト】




問診 ≪現在どのような状態かお書きください≫

備考 ≪駐車場の場所などの連絡事項他≫



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